Chirurgische Wundinfektionen (SSI) vermeiden: Prävention, Diagnostik und Management
Jede Operation beginnt mit einem kontrollierten Eingriff in die körpereigene Schutzbarriere – und genau darin liegt das unvermeidliche Risiko. Chirurgische Wundinfektionen, im internationalen Fachjargon als Surgical Site Infections (SSI) bezeichnet, gehören zu den häufigsten nosokomialen Infektionen überhaupt. Schätzungen zufolge ereignen sich in Deutschland jährlich über 195.000 solcher Infektionen. Sie verlängern Krankenhausaufenthalte, steigern die Mortalität und verursachen Folgekosten in Milliardenhöhe. Dabei ist ein erheblicher Teil dieser Infektionen durch konsequente Präventionsmaßnahmen vermeidbar.
Definition und Klassifikation
Chirurgische Wundinfektionen entstehen im Bereich des operativen Zugangs und werden nach den international etablierten CDC-Kriterien in drei Kategorien eingeteilt:
- Oberflächliche SSI betreffen ausschließlich Haut und subkutanes Gewebe und manifestieren sich innerhalb von 30 Tagen postoperativ.
- Tiefe SSI umfassen Faszien und Muskelschichten; die Diagnosefrist beträgt ebenfalls 30 Tage, bei Implantat-assoziierten Infektionen bis zu einem Jahr.
- Organ-/Hohlraum-SSI betreffen jede anatomische Struktur, die während des Eingriffs eröffnet oder manipuliert wurde – etwa die Peritonealhöhle oder das Gelenk.
Diese Klassifikation ist klinisch relevant, weil Therapietiefe und Prognose je nach Kategorie erheblich differieren.
Risikofaktoren: Patientenseite und Eingriffseite
Das SSI-Risiko ergibt sich aus dem Zusammenspiel patientenbezogener und eingriffsbezogener Faktoren.
Patientenbezogene Risiken
Diabetes mellitus mit schlecht eingestelltem Blutzucker gilt als einer der bedeutsamsten modifizierbaren Risikofaktoren. Daneben erhöhen Adipositas, Immunsuppression (etwa durch Kortikosteroide oder Chemotherapie), fortgeschrittenes Alter, Mangelernährung, Nikotinabusus sowie eine präoperativ bestehende Besiedlung mit Staphylococcus aureus – insbesondere MRSA – das Infektionsrisiko signifikant.
Eingriffsbezogene Risiken
Auf Seiten des Eingriffs spielen die Operationsdauer, die Wundklassifikation (sauber bis kontaminiert), der Umfang der Gewebedissektion und der Einsatz von Fremdmaterial eine zentrale Rolle. Notfalloperationen, Hypothermie während des Eingriffs und unzureichende Gewebeperfusion erhöhen die Infektionslast ebenfalls nachweislich.
Prävention: Die mehrfache Verteidigungslinie
Effektive SSI-Prävention ist kein einzelner Eingriff, sondern ein strukturierter Prozess, der präoperativ beginnt und bis in die frühe Wundheilung reicht. Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut hat dazu evidenzbasierte Empfehlungen erarbeitet, die als Grundlage einer strukturierten Präventionsstrategie dienen sollten – abrufbar unter den KRINKO-Empfehlungen zur Prävention postoperativer Wundinfektionen.
Präoperative Maßnahmen
Antiseptische Ganzkörperwaschung mit Chlorhexidin oder Octenidin in den Tagen vor dem Eingriff reduziert die Keimzahl auf der Haut messbar. Bei nachgewiesener S.-aureus-Besiedlung ist eine Dekolonisierung mit Mupirocin-Nasensalbe und antiseptischen Waschungen Standard.
Haarentfernung sollte ausschließlich dann erfolgen, wenn sie für den Eingriff zwingend notwendig ist – und wenn, dann unmittelbar vor der Operation mittels Clipper, nie mit der Nassrasur, die Mikroläsionen erzeugt.
Präoperative Antibiotikaprophylaxe (PAP) ist bei zahlreichen Eingriffen indiziert und muss so zeitgesteuert werden, dass ausreichend hohe Gewebspiegel zum Zeitpunkt des Hautschnitts bestehen – in der Regel 30 bis 60 Minuten vorher. Bei verlängerten Eingriffen ist eine intraoperative Wiederholungsdosis zu erwägen.
Intraoperative Maßnahmen
Normothermie während des Eingriffs ist weit mehr als Komfort: Hypothermie reduziert die Gewebeoxygenierung und hemmt die Immunabwehr. Eine aktive Wärmung des Patienten zählt daher zu den Standardmaßnahmen.
Supplementäre Sauerstoffgabe intraoperativ und in der unmittelbaren Aufwachphase verbessert die Gewebeperfusion und kann SSI-Raten senken, wenngleich die Evidenz hier differenzierter zu bewerten ist.
Hautantiseptik des Operationsfeldes erfolgt idealerweise mit alkoholhaltigen Lösungen auf Basis von Chlorhexidin oder Povidon-Iod; die Einwirkzeit muss eingehalten werden.
Schonende Gewebetechnik, sparsamer Umgang mit Elektrokauter, sichere Hämostase und eine wasserdichte Anastomose gehören zur chirurgischen Grunddisziplin, lassen sich aber im Kontext von SSI nicht oft genug betonen.
Postoperative Maßnahmen
Wundverbände sollten für mindestens 24 bis 48 Stunden unberührt bleiben. Der erste Verbandswechsel erfolgt unter aseptischen Bedingungen. Eine routinemäßige Verlängerung der Antibiotikaprophylaxe über das Ende des Eingriffs hinaus ist nicht indiziert und fördert Resistenzentwicklung.
Früherkennung: Wann klingeln die Alarmglocken?
Die klinische Diagnose einer oberflächlichen SSI stützt sich auf die klassischen Entzündungszeichen: Rötung, Wärme, Schwellung und Schmerz sowie eitrige Sekretion. Fieber kann vorhanden sein, fehlt aber gerade in frühen Stadien häufig.
Bei Verdacht auf eine tiefe oder Organ-/Hohlraum-SSI sind bildgebende Verfahren unverzichtbar. Sonographie und CT helfen, Abszesse, Flüssigkeitsansammlungen oder Anastomoseninsuffizienzen zu lokalisieren. Laborwerte wie CRP und Leukozytenzahl ergänzen die Diagnostik, sind aber nicht spezifisch genug, um allein zu entscheiden.
Besondere Wachsamkeit ist bei Risikopatienten geboten: Eine zunächst unauffällige Wunde kann sich bei Immunsupprimierten rasch und ohne ausgeprägte Lokalsymptomatik in eine tiefe Infektion entwickeln.
Management: Eskaliert oder abgestuft vorgehen
Die Behandlung richtet sich nach Infektionstiefe, Erregerspektrum und klinischem Gesamtzustand.
Oberflächliche SSI
Abszesse und superfizielle Wundinfektionen profitieren primär von der chirurgischen Sanierung: Eröffnung, Débridement, offene Wundbehandlung. Antibiotika sind nur bei systemischen Zeichen einer Infektion, bei Immunsuppression oder bei Beteiligung tieferer Strukturen indiziert – nicht als Monotherapie bei einfacher Wundinfektion.
Tiefe und komplexe SSI
Bei tiefen Wundinfektionen ist eine operative Revision oft unvermeidlich. Je nach Befund reicht das Spektrum von lokaler Débridement bis zu vollständiger Wundöffnung, Spül-Saug-Drainage oder Vakuumversiegelungstherapie (VAC). Implantatassoziierte Infektionen stellen eine besondere Herausforderung dar: Die Entscheidung zwischen Implantaterhalt und -entfernung muss individuell und interdisziplinär getroffen werden.
Antibiotikatherapie
Die empirische Therapie orientiert sich am zu erwartenden Erregerspektrum (häufig grampositive Kokken, bei gastrointestinalen Eingriffen auch Anaerobier und gramnegative Stäbchen) und wird nach Vorliegen von Wundabstrich- und Blutkulturen gezielt angepasst. Die Therapiedauer richtet sich nach dem klinischen Ansprechen; eine unnötige Verlängerung ist zu vermeiden.
Surveillance als Qualitätsinstrument
Die systematische Erfassung postoperativer Wundinfektionen im Rahmen strukturierter Surveillance-Programme – wie dem KISS-Modul (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System) – ist in deutschen Krankenhäusern gesetzlich verankert. Nur wer misst, kann verbessern. Einrichtungen mit aktiver Surveillance zeigen nachweislich niedrigere SSI-Raten, weil Auffälligkeiten frühzeitig sichtbar werden und gezielte Gegenmaßnahmen eingeleitet werden können.
Die Zahlen aus der Surveillance wirken auf Teams und Leitungen: Wenn eine Abteilung erkennt, dass ihre SSI-Rate bei kolorektalen Eingriffen über dem Bundesdurchschnitt liegt, entsteht konkreter Handlungsdruck – und die Bereitschaft, Prozesse kritisch zu hinterfragen.
Chirurgische Wundinfektionen sind keine unvermeidliche Nebenwirkung operativer Medizin. Sie sind zu einem erheblichen Teil Ausdruck von Systemversagen – und damit durch strukturierte Prävention, konsequente intraoperative Disziplin und frühes postoperatives Handeln reduzierbar. Das setzt voraus, dass alle Beteiligten – Chirurgen, Anästhesisten, Pflegepersonal und Hygienebeauftragte – an einem Strang ziehen und evidenzbasierte Standards als verbindlich betrachten.