Chronische und infizierte Wunden: Entstehung, Behandlung und Prävention

Chronische Wunden stellen eine der größten Herausforderungen im klinischen Alltag dar – nicht nur wegen ihrer Häufigkeit, sondern vor allem wegen ihrer Komplexität. Schätzungsweise leiden in Deutschland zwischen 800.000 und vier Millionen Menschen an schlecht heilenden Wunden. Für das behandelnde Team bedeutet das: individualisierte Diagnostik, interdisziplinäre Abstimmung und ein konsequentes Wundmanagement, das weit über den Verbandswechsel hinausgeht.

Was macht eine Wunde chronisch?

Per Definition gilt eine Wunde als chronisch, wenn sie nach acht bis zwölf Wochen trotz sachgerechter Behandlung keine oder nur unzureichende Heilungstendenzen zeigt. Das allein greift allerdings zu kurz. Entscheidend ist das Verständnis der pathophysiologischen Grundlage.

Normale Wundheilung verläuft in vier Phasen: Hämostase, Entzündung, Proliferation und Remodelling. Bei chronischen Wunden stockt dieser Prozess häufig in der Entzündungsphase. Die Wunde verweilt in einem Zustand erhöhter proinflammatorischer Aktivität – mit erhöhten MMP-Spiegeln (Matrix-Metalloproteasen), die das neu gebildete Gewebe abbauen, und einem gestörten Gleichgewicht zwischen zellulären Wachstumsfaktoren.

Häufige Grunderkrankungen

Die drei klinisch bedeutsamsten Ursachen chronischer Wunden sind:

• Chronisch venöse Insuffizienz (CVI): Das Ulcus cruris venosum ist die häufigste Form chronischer Wunden. Venöse Hypertonie führt zu Ödem, Fibrinsklerose und schließlich zur Gewebeischämie.
• Diabetes mellitus: Das diabetische Fußsyndrom verbindet Neuropathie, Mikroangiopathie und verminderte Infektabwehr zu einem hochriskanten Wundmilieu.
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK): Chronische Ischämie verhindert eine ausreichende Sauerstoff- und Nährstoffversorgung des Gewebes.

Weitere auslösende Faktoren umfassen Druckgeschwüre (Dekubitus), Vaskulitiden und iatrogen entstandene Wunden. In vielen Fällen liegt eine Kombination mehrerer Grunderkrankungen vor – gerade bei älteren, multimorbiden Patienten.

Infizierte Wunden: Ein eigenes Krankheitsbild

Jede chronische Wunde ist potenziell besiedelt. Der entscheidende Unterschied liegt zwischen Kontamination, Kolonisation, kritischer Kolonisation und manifester Infektion. Klinisch relevant wird die Unterscheidung, wenn die Bakterienlast eine Grenze überschreitet, ab der das Immunsystem nicht mehr kompensieren kann – klassisch bei mehr als 10⁵ Keimen pro Gramm Gewebe.

Klinische Zeichen der Wundinfektion

Bei akuten Wunden sind die klassischen Entzündungszeichen (Rubor, Calor, Tumor, Dolor, Functio laesa) verlässliche Indikatoren. Bei chronischen Wunden hingegen können diese Zeichen fehlen oder maskiert sein. Stattdessen gelten folgende Warnsignale:

• Zunehmende oder veränderte Wundgeruchsentwicklung
• Veränderung der Exsudatmenge oder -beschaffenheit
• Neues oder zunehmendes Wundschmerz-Niveau
• Wundrandaufweichung oder -entzündung
• Stagnation oder Verschlechterung trotz adäquater Therapie
• Wundinnentemperatur erhöht (klinisch messbar)

Das sogenannte NERDS/STONEES-Schema hat sich in der Praxis bewährt, um zwischen kritischer Kolonisation (NERDS: Non-healing, Exudate, Red friable tissue, Debris, Smell) und manifester Infektion (STONEES: Size increasing, Temperature increase, Os probe-to-bone, New areas of breakdown, Exudate, Erythema/Edema, Smell) zu differenzieren.

Diagnostik: Mehr als ein Wundabstrich

Ein oberflächlicher Wundabstrich liefert oft wenig aussagekräftige Ergebnisse, da er vor allem die Kolonisation der Wundoberfläche widerspiegelt und nicht die tiefer liegenden Pathogene. Sinnvoller ist die Biopsie oder – bei klinischer Infektion – eine Gewebeprobe aus dem Wundrand.

Darüber hinaus umfasst die diagnostische Grundlage:

• Doppler-Sonographie / ABI-Messung zur Beurteilung der arteriellen Perfusion
• Venöse Duplexsonographie bei Verdacht auf CVI
• Mikrobiologische Differenzierung, inklusive Resistenzbestimmung bei therapierefraktären Verläufen
• Laborchemische Parameter (CRP, Leukozytenzahl, HbA1c bei Diabetes)
• Bildgebung (MRT, Röntgen) bei Verdacht auf Osteomyelitis

Die korrekte ätiologische Einordnung ist kein akademisches Detail – sie ist die Voraussetzung für eine kausal orientierte Therapie.

Behandlungsprinzipien bei chronischen und infizierten Wunden

Wundbettvorbereitung nach dem TIME-Prinzip

Das TIME-Konzept (Tissue, Infection/Inflammation, Moisture balance, Edge of wound) hat sich als strukturierter Rahmen für die Wundbettvorbereitung etabliert:

• T – Tissue Management: Konsequentes Débridement avitalen Gewebes – chirurgisch, autolytisch, enzymatisch oder mechanisch – um den Wundgrund zu aktivieren.
• I – Infection & Inflammation Control: Antiinfektiöse Lokalmaßnahmen (z. B. silberhaltige Wundauflagen, Polyhexanid, Jodpräparate) und bei systemischer Ausbreitung eine kalkulierte oder resistenzgerechte systemische Antibiose.
• M – Moisture Balance: Feuchte Wundheilung hat sich gegenüber trockener Behandlung klar überlegen erwiesen. Moderne Wundauflagen regulieren aktiv das Exsudatmanagement.
• E – Edge Advancement: Therapieresistente Wundränder erfordern weiterführende Maßnahmen – von der lokalen Stimulation bis hin zur Hauttransplantation.

Systemische Antibiose – wann und wie?

Eine systemische Antibiose ist bei chronischen Wunden nicht routinemäßig indiziert, sondern erst bei Zeichen einer invasiven Infektion oder systemischen Beteiligung (Fieber, Sepsis, Lymphangitis, Osteomyelitis). Die Auswahl sollte kalkuliert nach lokalen Erregerspektren erfolgen und sobald möglich durch Resistenztestung abgesichert werden.

Für die Therapie des diabetischen Fußsyndroms mit Osteomyelitis gelten erweiterte Regimes, oft mit Langzeitantibiose und interdisziplinärer Begleitung durch Diabetologen, Gefäßchirurgen und Orthopäden.

Kompressionstherapie bei venöser Insuffizienz

Beim venösen Ulcus ist die Kompressionstherapie kausale Behandlung, nicht begleitende Maßnahme. Ohne ausreichenden Kompressionsdruck heilen venöse Wunden nicht dauerhaft. Der Druckanforderungsbereich liegt typischerweise bei 40 mmHg am Knöchel. Hier sind fachgerechte Anlage und Patientenedukation entscheidend.

Prävention: Chronische Wunden vermeiden

Prävention setzt Kenntnis der Risikofaktoren voraus. In der klinischen Praxis lassen sich mehrere Ansätze unterscheiden:

Sekundärprävention bei bekannter Grunderkrankung:

• Strukturierte Fußinspektion bei Diabetes (empfohlen: täglich durch den Patienten, mindestens jährlich klinisch mit Monofilament und Stimmgabel)
• Optimierung der Blutzuckereinstellung, des Blutdrucks und der Blutfette
• Konsequente Behandlung venöser Erkrankungen, ggf. Sklerotherapie oder operative Sanierung

Dekubitusprophylaxe:

• Risikoassessment (z. B. Braden-Skala) bei allen immobilen Patienten
• Druckverteilende Lagerungssysteme, konsequente Umlagerungsintervalle
• Ernährungsoptimierung (Protein, Mikronährstoffe)

Perioperatives Wundmanagement:

• Normothermie, Normovolämie und Normoglykämie als Grundprinzipien
• MRSA-Screening und Dekolonisierung bei elektiven Eingriffen an Risikopatienten

Die aktuelle S3-Leitlinie zur Lokaltherapie schwerheilender und chronischer Wunden der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung (DGfW) bietet eine evidenzbasierte Grundlage für die Auswahl geeigneter Wundauflagen und Therapieverfahren – und ist für alle in der Wundversorgung tätigen Fachkräfte eine unverzichtbare Referenz.

Interdisziplinarität als Erfolgsfaktor

Chronische und infizierte Wunden lassen sich selten durch eine Fachdisziplin allein erfolgreich behandeln. Das Zusammenspiel von Chirurgie, Dermatologie, Diabetologie, Gefäßmedizin, Mikrobiologie und qualifiziertem Wundpflegepersonal ist keine Option, sondern eine strukturelle Notwendigkeit. Wundkonferenzen – stationär wie ambulant – haben sich als wirksames Format erwiesen, um Therapieverläufe zu evaluieren und interdisziplinäre Behandlungspfade zu etablieren.

Für Pflegefachkräfte gilt: Dokumentation ist mehr als Verwaltungsaufwand. Ein konsistentes Wunddokumentationssystem – mit Fotodokumentation, Größenverlauf und Produkthistorie – ist die Grundlage für evidenzbasierte Entscheidungen und rechtlich belastbare Behandlungsverläufe.

Die Versorgung chronischer Wunden bleibt eine anspruchsvolle, ressourcenintensive Aufgabe. Wer sie strukturiert, patientenzentriert und leitliniengerecht angeht, kann auch bei langjährig therapieresistenten Wunden messbare Fortschritte erzielen.